Stand 26. März 2021
Höherstufung Pflegegrad: Im Laufe einer Erkrankung oder auch einfach altersbedingt kann sich der Zustand einer Person, der ein Pflegegrad zugeteilt wurde, verändern bzw. verschlechtern, was den Pflegebedarf erhöht. Dann geht es darum, eine neue Einstufung bei den Pflegegraden zu erreichen. Diese hat nicht nur einen höheren finanziellen Unterstützungsbeitrag zur Folge, sondern meist auch weitere Vorteile.
Gründe für den sogenannten Verschlimmerungsantrag
Höherstufung Pflegegrad – mögliche Gründe. Der Antrag auf eine Höherstufung beim Pflegegrad wird auch als Verschlimmerungsantrag bezeichnet. Dies einfach deswegen, da damit meist eine Verschlechterung des gesundheitlichen Zustandes des Betroffenen einhergeht. Prinzipiell ist der Antrag immer dann zu stellen, wenn der Pflegebedarf steigt, wobei zu beachten ist, dass die fünf Pflegegrade nicht Schritt für Schritt durchlaufen werden müssen. Erfolgen die physischen und psychischen Beeinträchtigungen kurzfristiger, können auch Pflegegrade übersprungen werden.
Auch wenn sich die Situation des Pflegebedürftigen nicht wesentlich verändert hat, kann sich ein Antrag auf Höherstufung durchaus lohnen. Der Grund ist in der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade im Jahr 2017 zu finden. Denn die bis dato zuerkannten Pflegestufen wurden einfach und ohne individuelle Begutachtung in die entsprechenden Pflegegrade umgewandelt. Eventuell bekommen dabei nicht alle tatsächlich den Pflegeaufwand unterstützt, den sie eigentlich benötigen.
Die Pflegereform von 2017 ergab nämlich die Umstellung von drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade. Wer bis jetzt beispielsweise Pflegestufe 1 hatte, hat laut Reform nun Pflegegrad 2. Wer zusätzlich noch von einer eingeschränkten Alltagskompetenz betroffen ist, bekommt jetzt sogar Leistungen aus dem Pflegegrad 3.
Der Grund, warum die automatische Einstufung in den Pflegegrad nicht ganz dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht, ist einfach. Denn das ursprüngliche Begutachtungsverfahren setzte vor allem auf die körperliche Pflegebedürftigkeit. Im sogenannten „Neuen Begutachtungsinstrument“, kurz NBI abgekürzt, finden auch psychische Probleme – zum Beispiel Demenzerkrankungen – Eingang in die Bewertung.
Zudem finden nun auch verstärkt Fragen zur Selbstversorgung, aber auch dem individuellen Umgang mit der eigenen Krankheit sowie Situationen im Alltag verstärkt Berücksichtigung bei der Bestimmung des Pflegegrades.
Kein Risiko der Herabstufung
Wer sich nun fragt, ob eine Neubewertung seines Pflegegrades lohnenswert ist und dabei eine Herabstufung und damit den Verlust von Leistungen fürchtet, der kann beruhigt sein. Denn es gilt der sogenannte Besitzstandsschutz, das heißt, alle die bereits vor dem 31.12.2016 Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten haben, erhalten diese auch weiterhin garantiert, auch wenn eine Neubewertung ergibt, dass die Voraussetzungen für den bewilligten Pflegegrad nicht mehr vorliegen.
Der sogenannte Bestandsschutz kommt allerdings nur dann zum Tragen, wenn die Pflegebedürftigkeit nicht komplett aberkannt wird bzw. werden muss. Das ist dann der Fall, wenn bei der neuerlichen Begutachtung der Betroffene die Mindestpunktzahl für den Pflegegrad 1 in Höhe von 12,5 Punkten nicht mehr erreicht. Dann kann die Pflegeversicherung die Leistungen auch komplett einstellen.
Der richtige Zeitpunkt für den Verschlimmerungsantrag
Grundsätzlich hat der Gesetzgeber festgelegt, dass eine Höherstufung des Pflegegrades einmal pro Halbjahr erfolgen kann bzw. beantragt werden kann.
In Ausnahmefällen, vor allem wenn sich der Gesundheitszustand des Betroffenen deutlich und rasch verschlechtert, kann die Höherstufung des Pflegegrades auch früher gestellt werden. Um hier auf Nummer Sicher zu gehen, ob der Eindruck der Verschlechterung nicht rein subjektiv erfolgt, können pflegende Angehörige oder sonstige Betreuer auch einen Arzt zu Rate ziehen. Dieser schätzt naturgemäß die medizinische Situation neutraler und besser ein.
Höherstufung Pflegegrad: Verschlimmerungsantrag richtig stellen – so geht’s
Der Verschlimmerungsantrag muss bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden. Dafür reicht ein formloses Schreiben des Betroffenen bzw. seines Betreuers oder der pflegenden Angehörigen. Abhängig von der Pflegekasse gibt es auch dort vorgefertigte entsprechende Formulare, die einfach nur ausgefüllt und unterschrieben werden müssen. Zu beachten ist hier allerdings, dass die verschiedenen Pflegekassen auch teilweise sehr unterschiedliche Formulare für die Höherstufung des Pflegegrades anbieten.
Wichtig ist, dass der Verschlimmerungsantrag möglichst bald nach Erkennen der neuen Situation und des erhöhten Pflegebedarfs gestellt wird. Denn die Leistungen der möglichen Neueinstufung werden erst ab dem Tag der Antragstellung gezahlt. Eine rückwirkende Leistungszahlung gibt es nicht.
Höherstufung Pflegegrad: die richtige Vorbereitung
Nachdem der Verschlimmerungsantrag eingebracht wurde, wird die Pflegekasse eine neuerliche Begutachtung durch den MD in Auftrag geben. Dieser bewertet die Pflegesituation und bewertet dann, ob die Höherstufung notwendig bzw. gerechtfertigt ist oder nicht.
Damit der veränderte bzw. erhöhte Pflegebedarf möglichst genau dargestellt werden kann, ist das Führen eines Pflegetagebuches ratsam. Damit kann der Gutachter dann sehr einfach und auf einen Blick erkennen, in welchem Maßstab sich der Pflegebedarf verändert hat und ob der bewilligte Pflegegrad noch zutreffend ist. Ein Pflegetagebuch ist aber nicht nur für diesen Zweck ratsam, sondern auch für den Pflegebedürftigen bzw. seine Angehörigen selbst. Denn damit wird das Risiko umgangen, bei der Begutachtung einen Aspekt nicht ausgiebig oder entsprechend zu berücksichtigen.
Verschlimmerungsantrag abgelehnt – was tun?
Genauso wie bei normalen Pflegegeldanträgen kann auch bei einem Verschlimmerungsantrag eine Ablehnung erfolgen. Die Gründe können vielfältig sein, unter anderem mangelt es eventuell an der notwendigen Punktzahl für die Höherstufung des Pflegegrades. Vielleicht hat auch der Gutachter nicht alle Aspekte der veränderten Pflegesituation in seinem Gutachten entsprechend berücksichtigt oder bewertet.
Um herauszufinden, ob die Ablehnung des Verschlimmerungsantrages berechtigt ist, empfiehlt es sich, den Rat eines Fachmannes in Anspruch zu nehmen. Dieser sollte beispielsweise ein Pflegeexperte sein, der die Pflegesituation aus fachlicher Sicht richtig beurteilen und dies mit dem vorliegenden Pflegegutachten abgleichen kann. Kommt er zu dem Schluss, dass die Ablehnung des Höherstufungsantrages nicht berechtigt war, kann ein Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid eingebracht werden.
Die Frist für den Widerspruch beträgt ein Monat, wobei der Widerspruch schriftlich erfolgen muss. Wer im Zuge des Ablehnungsbescheides das neue Gutachten des MD nicht erhalten hat, der sollte dies gleichzeitig mit dem Widerspruch beantragen. Denn dieses ist notwendig, um den Widerspruch fachlich begründen zu können.
Die Gründe, warum der Pflegegrad aus Sicht des Pflegebedürftigen oder seiner Angehörigen nicht dem tatsächlichen Pflegebedarf entspricht, können in einem zweiten Schritt schriftlich bei der Pflegekasse bekannt gegeben werden. Sobald diese Widerspruchsbegründung dann vorliegt, kann entweder nach Aktenlage entschieden werden, einen höheren Pflegegrad anzuerkennen oder aber es wird ein neuerliches Gutachten in Auftrag gegeben.
