Stand 25. Juni 2024
Widerspruch Pflegegrad – immer wieder kommt es vor, dass der Bescheid über die Zuerkennung eines Pflegegrades falsch ist. Damit lohnt sich ein Widerspruch dagegen, immerhin geht es um Leistungen, die in Zusammenhang mit dem Pflegegrad gewährt werden. Weniger als 10 Prozent ergreifen jedoch dieses Mittel.
Gründe für die Ablehnung eines Pflegegrades
Es gibt unterschiedliche Gründe, warum ein Pflegegrad abgelehnt wird. Unter anderem kann es an einer unzureichenden oder falschen Formulierung liegen. Manchmal fehlen auch wichtige Angaben darin, die man im Vorfeld beispielsweise durch Führen eines Pflegetagebuches festhalten und immer griffbereit haben kann. Kann der MD nicht darauf zurückgreifen, kann es vorkommen, dass kein oder ein zu niedriger Pflegegrad zuerkannt wird.
Natürlich kann es auch passieren, dass der Pflegebedürftige zu wenig auf die Begutachtung vorbereitet wurde und sich dann im Zuge dessen von seiner besten Seite zeigt. Das führt in der Folge mitunter dazu, dass der Gutachter die Situation falsch einschätzt und den Hilfebedarf entsprechend als zu gering bewertet. Vielleicht fehlen ja auch wichtige Unterlagen, aus denen die Komplexität der Erkrankung beim Pflegebedürftigen hervorgeht.
Grundsätzlich unterscheidet man bei der Ablehnung eines Pflegegrades zwischen folgenden Aspekten:
- Die Pflegebedürftigkeit wird generell abgelehnt, etwa weil eine falsche Einschätzung durch den Gutachter gegeben ist. Hier lohnt sich in jedem Fall ein Widerspruch, auch wenn nur Pflegegrad 1 vorliegt.
- Der Pflegegrad ist zu niedrig eingeschätzt, was vor allem dann unangenehm und lästig ist, wenn nur wenige oder sogar nur ein Punkt fehlen, um den nächsthöheren Pflegegrad zu erreichen und damit verbunden, bessere Leistungen in Anspruch nehmen zu können.
- Beim Pflegegrad erfolgt eine Rückstufung oder er wird sogar komplett aberkannt. Dies ist zwar gerechtfertigt, wenn etwa der Pflegebedarf im Laufe der Zeit erheblich zurückgegangen ist. Doch wer das als pflegender Angehöriger anders bewertet als der Gutachter des MD sollte in jedem Fall Widerspruch gegen diesen Bescheid einlegen.
Widerspruch Pflegegrad: gerechtfertigte Gründe
Wer sich dazu entschließt, einen Bescheid über die Pflegestufen nicht zu akzeptieren, sollte sich das gut überlegen. Immerhin braucht es für einen Widerspruch sehr gerechtfertigte Gründe, die auch gut begründet werden müssen. Es lohnt sich also ein genauer Blick auf das Dokument, ob Fehler wie die folgenden vorliegen:
- Der Bescheid hat einen Formfehler, wenn etwa das Ergebnis nicht ausreichend begründet ist. Die Bearbeitungszeit von durchschnittlich 25 Werktagen sollte nicht überschritten sein, zudem müssen im Bescheid der Absender und eine Originalunterschrift zu finden sein. Gibt es letztere nicht, kann davon ausgegangen werden, dass es sich um einen maschinell erstellten Massenbescheid handelt. Nicht zuletzt muss im Bescheid auch die Rechtsgrundlage sowie eine Rechtsbehelfsbelehrung zu finden sein.
- Im Bescheid gibt es einen Rechenfehler. Es lohnt sich immer, dass pflegende Angehörige oder der Pflegebedürftige selbst noch einmal nachrechnet, ob der zuerkannte Pflegegrad auch korrekt ist. Vielleicht stimmen ja auch die Gesamtpunktzahl mit dem Pflegegrad nicht überein oder aber es wurde der Grad der Selbstständigkeit beim Pflegebedürftigen falsch berechnet oder auch gewertet.
- Es gibt Unstimmigkeiten im Gutachten, weshalb es immer wichtig ist, nicht nur den Bescheid über die Zuerkennung des Pflegegrades genau in Augenschein zu nehmen, sondern auch das – bestenfalls – beigelegte Gutachten des MD.
- Änderung des Pflegegrades aufgrund neuer Erkenntnisse, denn bereits in kurzer Zeit kann sich viel ändern, möglicherweise hat sich der Zustand des Pflegebedürftigen stark verschlechtert oder aber es gibt neue Dokumente wie einen Arztbrief oder Berichte von stationärem Aufenthalt in einem Krankenhaus.
Kriterien und Vorausetzungen der Pflegegrade im Überblick
Finden Sie alle Informationen zu den Pflegegraden in unserer Informationsbroschüre und seien Sie genau informiert über Definition, Kriterien und Voraussetzungen der Pflegegrade 1-5. Diese detaillierte Auflistung wird Ihnen helfen die Gründe der Ablehnung zu verstehen und den Widerspruch richtig zu verfassen.
Welche Fristen es beim Widerspruch gegen den Pflegebescheid gibt
Grundsätzlich ist in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass es sich bei Bescheiden der Pflegeversicherung um sogenannte Verwaltungsakte handelt. Dafür hat der Gesetzgeber für den Widerspruch dagegen eine Frist von einem Monat festgelegt. Zu beachten ist, dass es hier online und manchmal sogar vom MD selbst die Angabe einer Frist von vier Wochen gibt. Korrekt ist jedoch die Frist eines Monats.
Wer gegen den Bescheid einer privaten Pflegeversicherung Widerspruch erheben möchte, der muss sich an diese Frist übrigens nicht halten. Hier haben der Pflegebedürftige bzw. seine Betreuer bis zu einem Jahr Zeit für einen Widerspruch.
Gut zu wissen ist, dass die Frist exakt ein Monat nach Erhalt endet. Wer also beispielsweise den Bescheid am 17. Juli bekommt, der kann bis 17. August Mitternacht dagegen widersprechen.
Kann die Zustellung nicht nachgewiesen werden, beginnt die Frist drei Werktage nach dem Bescheiddatum. Etwas problematisch dabei ist, dass die Pflegekasse Bescheide oft erst Tage nach dem Ausdruck versendet oder auch die Zustellung länger als die angenommenen drei Tage in Anspruch nimmt.
Sollte es mit der Frist knapp werden oder aber ein Pflegebedürftiger bzw. sein Angehöriger auf Nummer Sicher gehen wollen, sollte der schriftliche Widerspruch persönlich zur zuständigen Pflegekasse gebracht und eine Empfangsbestätigung verlangt werden.
Ist die Monatsfrist abgelaufen, geht die Pflegeversicherung davon aus, dass ein Anerkenntnis des Pflegebescheides gegeben ist. Damit ist der Bescheid bestandskräftig und es ist nicht mehr so einfach, einen Widerspruch einzulegen. In diesem Fall lohnt sich ein Blick auf das Dokument des Bescheides, ob eine Rechtsbehelfsbelehrung vorhanden ist. Gibt es diese nicht, hat der Antragsteller Glück. Denn dann kann der Widerspruch binnen eines Jahres eingebracht werden.
Wurde die Frist verpasst, aber eine Rechtsbehelfsbelehrung ist im Schreiben enthalten, kann die Wiedereinsetzung des vorherigen Standes beantragt werden. Dabei muss allerdings nachgewiesen werden, dass es nicht möglich war, die Frist einzuhalten.
Außerdem wissenswert:
Wissenswert ist auch, dass im Sozialgesetz, § 44 SGB X, festgeschrieben steht, dass auch bestandskräftige Entscheidungen der Pflegekasse noch rückwirkend bis zu vier Jahre überprüft werden können. Diese Regelung ist allerdings nur Fachanwälten für Sozialrecht bekannt, dessen Einschaltung für den Fall dieser Widerspruchsart auch empfehlenswert ist. Denn es muss dabei auch nicht extra begründet werden, warum beispielsweise die Frist versäumt wurde. Es ist völlig ausreichend, die Vermutung zu erheben, dass der gültig gewordene Bescheid der Pflegekasse falsch war. Dann ist die Pflegekasse gesetzlich verpflichtet, den Fall nochmal zu prüfen und einen neuen Bescheid zu erlassen.
Widerspruch richtig schreiben – so geht’s
Wichtig zu wissen ist, dass den Widerspruch gegen den Pflegegrad nicht jeder schreiben kann, sondern nur der Pflegebedürftige selbst oder aber sein Bevollmächtigter. Weiters ist festzuhalten, dass der Widerspruch schriftlich, am besten per Einschreiben an die Pflegeversicherung gesandt wird.
Es müssen im Widerspruch alle geeigneten Dokumente und Befunde genannt werden, um den Anspruch doch noch durchzusetzen. Sinnvoll ist beispielsweise die Beilage von
- Arztbriefen, Attesten und Entlassungsbescheiden behandelnder Kliniken, die zum Zeitpunkt der ersten Begutachtung noch nicht vorhanden waren
- Schriftlichen Empfehlungen eines Pflegeberaters, mit dem der Angehörige des Pflegebedürftigen oder er selbst im Rahmen eines Beratungseinsatzes Kontakt hatte
- Dokumentationen von konkreten Vorher-Nachher-Situationen aus dem Pflegealltag, hier ist ein Pflegetagebuch ziemlich gut geeignet.
Widerspruch Pflegegrad: selbst oder mit dem Anwalt einlegen?
Natürlich kann der Widerspruch gegen einen Pflegebescheid auch vom Pflegebedürftigen selbst oder seinem Betreuer oder Angehörigen eingebracht werden. Ein Anwalt ist nicht zwingend notwendig. Wer dennoch hier auf professionelle anwaltliche Unterstützung setzen möchte, der sollte wissen, dass sich die Kosten dabei durchaus im Rahmen halten. Denn es kommen hier sogenannte Rahmengebühren zur Anwendung, die bei knapp 400 Euro brutto liegen. Wird das widerspruchsverfahren umfassender, steigen natürlich auch die Kosten. Eine Rechtsschutzversicherung hilft leider nicht, da diese solche Kosten nicht trägt, außer es kommt zu einem Klageverfahren.
Widerspruch eingelegt – und dann?
Hat der Pflegebedürftige den Widerspruch und die damit verbundenen Dokumente bzw. die ausführliche Begründung eingebracht, stellt sich die Frage, prüft die Pflegekasse diesen. Ergibt bereits die Aktenlage ein Einsehen der Behörde, wird dem Widerspruch stattgegeben. Gibt es seitens der Kasse nach wie vor Bedenken, kann es zu einem Termin für eine neuerliche Begutachtung durch den MD kommen. Dieser erstellt in der Folge ein Widerspruchsgutachten, auf dessen Basis eine Zuerkennung eines Pflegegrades durch die Pflegekasse erfolgt.
Kommt es dabei wieder zu einer Ablehnung, kann der Bescheid akzeptiert werden oder aber ein Antrag beim Widerspruchsausschuss eingebracht werden. Lehnt auch dieser den Pflegegrad ab, wird ein sogenannter klagefähiger Bescheid ausgestellt, mit dem der Pflegebedürftige vor dem Sozialgericht eine Klage einreichen kann.
Dauer des Verfahrens eines Widerspruches
Die Pflegekasse ist grundsätzlich dazu verpflichtet, innerhalb von drei Monaten eine Entscheidung über den Widerspruch zu fällen. Dieser Zeitraum ist also durchaus überschaubar, doch nur, wenn es zu keinem Verfahren kommt. Dann hängt die Verfahrensdauer stark vom jeweiligen zuständigen Sozialgericht ab, wobei hier der Durchschnitt bei 18 Monaten liegt.
Widerspruch oder neuer Antrag auf Pflegeleistungen?
Ob ein Pflegebedürftiger besser beraten ist, nach Ablehnung von Pflegeleistungen einen neuerlichen Antrag einzubringen oder aber einen Widerspruch einzulegen, ist stark von der individuellen Situation abhängig. Gute Hilfestellungen bieten hier entsprechende Experten, aber auch Mitarbeiter eines Pflegestützpunktes oder eines Pflegedienstes.
Grundsätzlich macht ein Widerspruch aber mehr Sinn, da bei positivem Ausgang des Widerspruchs die Pflegeleistungen rückwirkend bezahlt werden. Wer aber einen neuen Antrag einbringt, erhält im Fall der Fälle erst ab Datum der Einbringung die Pflegeleistungen.
Widerspruch Pflegegrad aufrecht erhalten
Lehnt die Pflegekasse den Widerspruch gegen den Pflegebescheid ab, hat der Pflegebedürftige zwei Möglichkeiten. Er kann entweder die Ablehnung akzeptieren oder aber den Widerspruch aufrecht erhalten. Bei letzterem wird das Dokument dem Widerspruchsausschuss vorgelegt und in einem persönlichen Gespräch hat der Pflegebedürftige nochmals die Möglichkeit, seine Gründe vorzutragen, warum der Bescheid zurückgenommen werden sollte.
In der Folge erhält der Pflegebedürftige einen sogenannten klagefähigen Bescheid, mit dem er zum Sozialgericht gehen kann. Doch auch wenn er nicht klagen möchte, kann er jederzeit wieder einen Antrag stellen. Es sind keinerlei Fristen dafür zu beachten.
Sozialgericht ist zuständig für Klage
Als letzten Schritt in Zusammenhang mit dem Widerspruch eines Pflegebescheides ist die Klage beim Sozialgericht zu nennen. Innerhalb eines Monats kann der Pflegebedürftige klagen, was grundsätzlich kostenfrei ist. Ob er sich dabei Unterstützung eines fachkundigen Anwalts holt, bleibt ihm überlassen. Es ist jedoch ratsam, da ja die Klage auf einer guten Argumentation beruhen sollte.
Mit der Klage muss dem Gericht glaubhaft gemacht werden, dass die Pflegesituation von der zuständigen Pflegekasse falsch eingeschätzt wurde. Die Nennung konkreter Unterschiede zwischen dem bestehenden Gutachten des MD und der alltäglichen Situation für den Pflegebedürftigen ist durchaus sinnvoll und veranschaulicht auch für das Gericht sehr deutlich die Lage des Betroffenen.
Sobald die Klage bei Gericht eingelangt ist, hat die Pflegekasse Gelegenheit, sich dazu nochmal zu äußern. In der Folge wird ein neutraler Gutachter beauftragt, der die Pflegesituation noch einmal prüft. Diese Begutachtung verläuft sehr ähnlich zu der des MD, auch hier wird in der Folge ein Pflegegutachten erstellt.
Wird in der Folge der Klage stattgegeben, muss der gewünschte Pflegegrad zuerkannt werden. Damit zusammenhängend gibt es einen rückwirkenden Leistungsanspruch und die Pflegekasse muss die Kosten für die Klage und den Anwalt des Pflegebedürftigen übernehmen. Kommt es allerdings zu einer Ablehnung der Klage, muss der Betroffene die Anwaltskosten selbst tragen. Deshalb macht es durchaus Sinn, sich vor Klagseinbringung die Erfolgsaussichten zu überlegen und sich dahingehend beraten zu lassen.
